心臓移植手術自体、前にのべたように患者さんにとっては、一生つづく闘い、あるいは挑戦の前哨戦でしかない。
長期予後について、どこまで外科医が責任をもてるかは大きな問題だが、少なくとも、自分の執刀した患者が、その後どのような一生を送っていってくれるかに関心をもち、それを知ろうと努力をすることは、大切なことだと思う。
肺に慢性血栓かおこり、肺高血圧症となって、まず片肺移植をうけた五四歳の男性Ｓ氏だ。
この人は、ある会社の重役で、非常に穏やかで、自分の人生を前向きに切り開いていこうとする、移植をうけるには最適の患者だった。
というのも、自分の人生について悲観的な人は、移植手術後、たびかさなる拒絶反応や感染との闘いに疲れ、すべてを投げ出してしまうことがある。
そして、内服の規定も守らず、看護婦やコーディネーターを泣かせるケースがたびたび見うけられたからだ。
彼は、ほぼ予定どおり移植後三週間で退院したが、その約三ヵ月後、胸部レントゲン写真に大きな影が見つかり、再入院となった。
免疫抑制剤の効果が強すぎたために、体の抵抗力が弱まり、一種のがんが発生したのだ。
この種のがんの治療法としては、まず免疫抑制剤の量を減らしてインターフェロンをつかう。
Ｓ氏の場合、こうした治療によってレントゲン写真に写った影はみごとに消えたが、今度は免疫抑制剤の量を減らしたために慢性拒絶反応におちいった。
ステロイドのパルス療法（メチルプレドニゾロンなどのステロイドを一グラム〔大量〕投与する方法）など、さまざまな治療によってもまったく改善せず、あとは再移植の道しかなくなったのだった。
Ｓ氏はレスピレーターにつながれたままの日々がつづいた。
いつ新しい肺の臓器提供者が見つかるか、なんの保証もない。
呼吸器につながれたままそれを待つというのは、どんなに不安だろうかと思いながら回診する私に向かって、Ｓ氏はいつもほほえみ返してきた。
これまでの一五年におよぶ外科医としての経験のなかで、レスピレーターにつながれたままほほえみ続ける患者さんを見だのは、あとにも先にもこのＳ氏だけだ。
私はしばらく彼の手を握りしめるしかなかった。
そして三週間後、ようやく血液型の一致したドナー肺がみつかった。
ドナーがあらわれるということは、だれかが脳死となったわけだから、「お前は移植のことばかり考えて、脳死になった者、そしてその家族への視点がまったく欠落しているじゃないか」と批判されるかもしれない。
しかし、この時は、心から「うれしい」と感じることを禁じえず、K教授に、ぜひドナー肺を取りに行かせてほしいと志願し、移植手術のほうにも加えてもらうことになった。
前回は、片肺移植だったが、今度は、もう一つのＳ氏自身の肺にも感染の可能性が強く、感染した肺を残したまま免疫抑制剤はつかえないことから、両肺移植をすることになった。
予想どおり、再手術は困難をきわめるものとなったが、約一〇時間後に無事終了。
その一〇日後、Ｓ氏はレスピレーターの助けなしで、新しく移植された肺で自力呼吸ができるようになった。
抜管後、Ｓ氏は言った。
「いちばんに先生と何を話そうかって、そればかり考えていたんですよ。
やはり、私をここまで支えてくれ、再移植を可能にしてくれたスタッフの方々にお礼を言いたいですね。
それと、不幸にも脳死となって大事な家族の一員を失われたのに、臓器の摘出に同意してくださった方々にもお礼を言いたいと思います。
」Ｓ氏夫妻は、あて名のない手紙を書いた。
臓器提供者とその家族に関する情報は、移植をうけた患者はもちろん、移植手術にかかわった医師たちにも決してわからない仕組みになっているので、手紙は「あて名のない」ものにならざるをえない。
この手紙は、コーディネーターの手をとおし、臓器提供者の家族のもとに届けられた。
その家族からまた、次のような「あて名のない」手紙がＳ氏にとどけられた。
「心を、どれだけ癒してくれたことでしょう。
娘の肺があなたの体のなかで、末永く生きつづけることを祈っています。
」Ｓ氏は退院後も、外来通院のたびに、私を訪ねてくれた。
年末には、彼をふくめ自分がかかわった多くの患者さんだちから、クリスマスカードが届くが、そうした便りは、外科医としてもっとも大きな財産の一つであると思う。
最後にお話しする思い出深い患者さんは、二九歳の原発性肺高血圧症のＴさんだ。
K.Eさんがこの病気で亡くなった九八八年ごろは、心肺移植が原発性肺高血圧症の唯一の治療法だと考えられていた。
ところがその後、私かP大学で研修を始めるころになると、数少ないドナーをいかに有効につかうかということが大きな問題となり、心臓をのぞいた肺移植、それも片方の肺だけの移植で十分に対処できるのではないかという報告が、セントルイスのW大学のP、C両教授らにより、なされた。
Bでも、一人の脳死者から、二つの肺と心臓をそれぞれ別々の人に移植することにより、三人の人が助かるのなら、それにこしたことはないと、積極的に原発性肺高血圧症に片肺移植がおこなわれるようになった。
ただし、本当に片肺でいいのか、両肺が必要なのかはまだわからない、とK教授は慎重な態度を崩さず、症例を選んで、片肺、あるいは両肺移植をすすめていた。
Ｔさんの場合、ドナーの左肺は、P大学チームが別の患者さんにつかうことが決まっていたので、右肺移植をうけることになった。
移植後、自分自身の左肺は依然として血管抵抗が高いために、血液の大部分が、新しく移植された右肺に流れることになる。
このため、肺の血流と換気の不均衡がおこり、術後の管理はたいへん難しくなる。
Ｔさんの場合、これに加えて手術後、急に肺動脈圧が上がり、心臓の機能が落ちる「肺高血圧クリーゼ」を繰り返しおこし、術後をみるレジデントが一時もベッドサイドから離れられない状態がつづいた。
そうして一〇日後、ようやく危険な状態を脱したと判断し、気管チューブを抜こうとしたとき、突然不整脈をおこし、Ｔさんはあっという間に亡くなってしまった。
その時になって、手術のあとＴさんが筆談で、「移植のあと、きっとすぐ楽になると思ったのに、手術の前よりつらい」と言ったのを思い出した。
その他の例でも、肺高血圧症に対する片肺移植患者の多くが、術後たいへん苦労することが多く、いくらドナー不足解消のためとはいえ、結果がよくなければ何にもならないではないかと考え、K教授に相談してみた。
「異を唱えるには勇気がいる。
しかし、心肺、両肺、片肺とすべての移植をおこなっている数少ない施設として、われわれは、その結果を報告する責務がある。
三つの手術の結果をまとめてみるか。
」K教授にそういわれ、日本から研究生として留学していた札幌医大のK.K先生、虎ノ門病院のK.H先生と、いろいろな角度から、この三つの手術法を検討することになった。
生存率を比較すると、三者で差はないものの、移植した臓器の生着率では、片肺移植が両肺あるいは心肺移植に劣ることがわかった。
また移植後の生活の質（ＱＯＬ）の指標として世界中でつかわれているＮＹHＡの基準でも、片肺移植をうけた患者の症状の改善度は、ほかの二者に比し、優れないことがわかった。
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